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第二段階の手術が終わるまでに通常二圭二年かかり、この間、家族のストレスは相当なものだ。
また、いくら第一段階の成績が向上したとはいえ、術後管理が最もむずかしいものの一つであることに変わりはない。
現在でも、循環状態がきわめて不安定になることが多く、I大学でも、強心剤による治療を保ちつつ、胸をあけたままICUに戻ることになっている。
通常、一人の患児に一人のICU看護婦がつく場合が多いが、ノーウッド手術の術後管理の場合、多いときには三人の看護婦がつく。
また、心臓外科や麻酔科のレジデントは、状態が完全に落ちつくまでべッドサイドにつきっきりで、約三～五日後に胸を閉じるまで、幾晩も徹夜をすることになる。
その間、すこしでも状態がおかしくなれば、小児循環器医が呼ばれ、夜中でも心臓エコーをおこない、その原因を追究する。
困難なノーウッド手術の「成績向上」は、手厚い看護体制、さまざまな専門家集団によるチーム医療があって、はじめて成り立つものだといえる。
また、この手術も通常、「心臓死」した患者から、肺動脈の一部を凍結保存したホモグラフトを用いる。
左室低形成症候群の子供が生まれ、ほかにも重篤な奇形や遺伝性疾患を合併している場合は、助かる見込みがないので治療をおこなわない。
そうして亡くなった患児から、肺動脈の組織をもらって保存し、ほかに重篤な奇形のない子供たちの手術につかうわけだ。
では、左室低形成症候群の手術をはじめ、亡くなった新生児や乳児から組織をいただくことが多くなったが、その両親が深い悲しみの中にありながら、組織を取り出すことに同意してくれるのも、そこに至るまでのソーシャルワーカー、新生児専門医たちとの深い信頼関係があってのことだという事実を忘れてはならない。
左室低形成症候群と同じく、ホモグラフトを用いておこなう小児心臓病の手術で、最近、非常に注目を集めているものに、ロス手術かおる。
これは、ロンドンの心臓外科医、R博士によって一九六四年に考案されたもので、大動脈弁に狭窄あるいは閉鎖不全があるとき、患者自身の肺動脈弁を、大動脈弁の位置に移植し、肺動脈弁の位置には、亡くなった患者さんからもらった肺動脈弁ホモグラフトを用いる手術だ。
小児の大動脈弁を人工弁で置換した場合、血栓が出来ないように、ワーファリンという抗凝固剤を飲み続けなければならない。
そのために少しのけがで血が止まらなくなったり、また、薬の量が少なすぎて脳卒中を起こすこともあるが、ロス手術では自分自身の弁を用いることから、抗凝固剤を飲む必要がなく、それにともなう合併症の心配も不要になる。
また、人工弁の短所として、子供の成長にともない何度か弁をとりかえなくてはならない点があるが、最近、ロス手術により移植された自分の肺動脈弁が、体の発育とともに成長することがわかり、若年者にとって理想的な手術だということができる。
このように、いいことずくめの「ロス手術」だが、大動脈弁一つの疾病のために、二つの弁の手術を必要とすること、それにともなって手術操作も煩雑で、手術時間も長くなることから、初期には失敗例も多く、R博士や以前述べたY博士ら一部をのぞいて、一九八〇年代後半までは、あまりおこなわれなかった。
しかし、体外循環や、心筋保護技術の進歩により、長時間の心臓手術の安全性が確保されるようになった一九九〇年代より、再びこの手術の良さが見直されてきている。
現在まで、大学でも、七〇例のロス手術がおこなわれ、一つの死亡例をのぞいて、全員が社会や学校に復帰し、普通の生活を送っている。
なかには、これまで人工弁を植えられていたが、結婚して出産をしたいからと、あえてロス手術をうけ、無事に子どもを出産した二八歳の女性もいる。
抗凝固剤に用いられるフープッリンは内服による催奇形性が指摘されているため、妊娠期間中はかわりにヘパリンを皮下注射して過ごさなければならない。
ロス手術によって、そういった不便さから解放され、かつ安全にお産ができるようになったのだった。
しかし、七〇例中には、非常に困難な症例もふくまれていた。
きわめてまれな先天的大動脈弁閉鎖不全により、生後一ヵ月半でロス手術をうけた子供がいたが、この子は手術後、心筋梗塞におちいり、ＥＣＭＯ（一種の体外循環装置）を必要とするようになった。
心臓エコー検査の結果、心臓の回復の見込みがないと判断、手術後一日で、心臓移植のリストに載せるに至った。
幸い、三日目にドナーが見つかり、移植後一〇日で退院していったが、この例などは、心臓移植という選択肢がなければ、明らかに死亡しているケースだった。
心臓移植は、「脳死」という人の死をあてにしないと成立しない。
その心臓移植以外に救命する方法がないか、心臓外科医として、たえず別の治療法を求める努力をすることは大切なことだと思う。
左室低形成症候群に対するノーウッド手術は、その恰好の見本と言える。
しかし一方で、ほかにまったく治療の方法がない場合、最後の治療手段として「移植」ができることも、また大切なことなのだ。
患者の状態に応じて、できるだけ多くの治療手段を提供できることが、心臓外科医としての使命だと私は考えている。
小児心臓病に対するインフォームドコンセント先天性心奇形は、疾患自体が複雑で、医学部の学生が理解するのも難しい例か少なくない。
それを患者の家族に説明し、手術の同意を得るのは、なかなか骨の折れる仕事だ。
とくにアメリカの場合、複雑心奇形の子供の両親か、一四歳の母親と一五歳の父親、といったケースもまれではない。
インフォームドコンセントというのは、何よりも、相手に手術の中身、手術後におこりうる合併症の危険性などを理解してもらうことが第一の目的だから、できるだけくわしく図を描いて説明するように心がけている。
しかし、何度説明しても理解してもらえたという確信が得られず、患者の祖父母の方たちに登場してもらうこともある。
患者である子供とのコミュニケーションとともに、両親とのコミュニケーションをいかにうまくとるかに、手術後の長期予後がかかっていると言っても過言ではないだろう。
疾患が複雑になればなるほど、何段階かの手術を必要とする場合が多く、次の手術のタイミングを見きわめるには、実際にその子を育てている親の目が、いちばんたしかだからだ。
臨床治験のインフォームドコンセント手術のインフォームドコンセント以外にも、実験的治療をおこなったり、臨床治験をおこなう場合には、おのおの個別にインフォームドコンセントを必要とする。
また、イッフォームドコンセント以外にも、臨床研究の内容について、研究計画書を大学のIBRに提出しなければならない。
IBRは日本の倫理委員会に相当し、その分野の専門家、弁護士、一般市民の代表からなる。
IBRは、おのおのの臨床研究の妥当性や実現可能性を検討し、患者を被験者として研究をおこなう意味かおるかどうか吟味するのを、その職務内容とする。
研究計画が妥当ということになれば、次にインフォームドコンセントの内容を検討する。
インフォームドコンセントを満たす要件として、被験者にたいし、研究の目的が、一般の人にも分かりやすい言葉（レイマンズ・ターム）で述べられていること、その研究に参加することで、得られる利益と不利益について述べられていること、費用の出所がはっきりしていること、とくに研究に参加することで、治療費が患者負担でなくなるかどうか、もし何らかの合併症がおこった場合、その治療についての費用は誰が支払うのか、どのような合併症が考えられ、合併症の起こる確率はどれくらいか、について、明確に述べられていることが求められる。
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